Deelname kunstroute kunstenaar
In welke jaren heb je meegedaan met de kunstroute? (meerdere keuzes mogelijk):
20232022202120192018 of eerder
Nooit

Gegevens van de kunstenaar (verplicht)
Voornaam:
Tussenvoegsels:
Achternaam:
Mobiel/Telefoon:
e-mailadres:

Doe je voor het eerst mee of heb je 3 jaar of meer niet deelgenomen aan de kunstroute, dan vindt er een ballotage plaats. Vul dan hieronder het adres in waar we jou kunnen balloteren:
Adres met huisnummer en (eventueel) toevoeging:
Postcode:
Woonplaats:

Ik heb de deelname voorwaarden gedownload en gelezen!
P.S. De voorwaarden worden als bijlage in de mail meegestuurd.

Δ